Novodoc

ADMIN

ADM001 Date du questionnaire

ADM002 NOM

ADM003 PRENOM

ADM004 DATE DE NAISSANCE

ADM005 Adresse

ADM006 Téléphone

ADM007 Mail

ADM008 Métier, activité ou formation

ADM009 Sexe

ALLERGOLOGIE

ALG001 Avez-vous déjà fait une urticaire géante ?

Oui Non

ALG002 Avez-vous déjà fait une réaction allergique grave, anaphylaxie ou œdème de Quincke ?

Oui Non

ALG003 Avez-vous fait de l'asthme ou pseudo-asthme ?

Oui Non

ALG004 Faites-vous de l'eczéma / dermatite atopique ?

Oui Non

ALG005 Allergie médicamenteuse ? Si oui, à quoi ? symptômes ? sévérité ?

Oui Non

ALG006 Allergie aux antibiotiques ? Si oui, à quoi ? symptômes ? sévérité ?

Oui Non

ALG007 Allergie aux produits de contraste lors d'un examen d'imagerie ?

Oui Non

ALG008 Allergie à un anesthésiant lors d'une anesthésie locale ou générale ?

Oui Non

ALG009 Pour les anesthésiants, avez-vous remarqué un effet réduit ou majoré lors d'une chirurgie ou d'un geste dentaire ?

Oui Non

ALG010 Avez-vous d'autres allergies (acarien, pollen, allergie saisonnière) ?

Oui Non

ALG012 Allergie cutanée ? latex, bijoux, métaux, nickel ... symptômes ? sévérité ?

Oui Non

ALG013 Les Piqûres d'insectes, de guêpes ou d'abeilles vous provoquent-elles de fortes réactions ?

Oui Non

ALG014 Avez-vous déjà consulté un(e) allergologue ?

Oui Non

ALG015 Avez-vous déjà fait des tests allergologiques ?

Oui Non

ANTECEDENTS

Diagnostics antérieurs

ATC001 Covid Long

Non Oui

ATC002 Syndrome Ehlers-Danlos ou trouble du tissus conjonctif (SED / HSD)

Non Oui

ATC003 Syndrome d'activation mastocytaire (SAMA)

Non Oui

ATC004 Encéphalomyélite – Syndrome de fatigue chronique (ME/CSF)

Non Oui

ATC005 Fibromyalgie

Non Oui

ATC006 Syndrome POTS

Non Oui

ATC007 Maladie de Lyme

Non Oui

Médicaux

ATC008 ANTECEDENTS MEDICAUX : Avez-vous d'autres problèmes médicaux par le passé ? Par exemple : Asthme, diabète, insuffisance rénale, Cholestérol, problèmes endocrinologiques, problèmes de thyroïde, Des maladies auto-immunes… ( précisez si necessaire pour chaque probleme la date, l'intensité, ou tout complément d'information utile)

Chirurgicaux

ATC009 ANTECEDENTS CHIRURGICAUX : Avez-vous été opéré(e) ?

Oui Non

ATC010 Si oui, détailler les interventions avec les dates :

Familiaux

ATC011 ANTECEDANTS FAMILIAUX : Y-a-t-il d'autres personnes dans votre famille qui ont des manifestations analogues aux vôtres ?

Oui Non

ATC012 Si oui, expliquez :

ATC013 ANTECEDANTS FAMILIAUX : Y a-t-il dans votre famille des problèmes de santé notables ou inhabituels ? ( par exemple cancer, problèmes cardiaque, allergies, intolérance alimentaire, syndrome activation mastocytaire, hyperlaxité ? Si oui, donnez des précisions ( diagnostique ? qui ? à quel âge ?)

Cancérologie

ATC014 Avez-vous déjà eu un cancer, une lésion précancéreuse, ou des antécédents familiaux de cancer précoce/multiple ?

Oui Non

ATC015 Êtes-vous à jour des dépistages systématiques des cancers en fonction de l'âge ?

Oui Non Ne s'applique pas

Tabac/Alcool

ATC016 Êtes-vous fumeur actuellement ?

Oui Non

ATC017 Si vous êtes fumeur ou avez été fumeur par le passé, combien d'années avez-vous fumé ?

ATC018 Pendant ces années, en moyenne combien de paquets par jour ? (Par exemple 0,2 ou 0,5 ou 1 paquet / jour)

ATC019 Consommez-vous de l'alcool plus d'une fois par semaine ?

Oui Non

Vaccins

ATC020 Globalement, Avez-vous été vacciné selon le schéma vaccinal habituel ( BCG, DTP Coqueluche, ROR, Hépatite B, Méningocoque, Pneumocoque... ) ?

Oui Non

ATC022 Autres informations que vous souhaitez fournir :

BIOLOGIE

BIO009 Avez-vous des anomalies biologiques déjà objectivées lors d'une prise de sang que vous souhaitez signaler ? Par exemple Anémie, carence en fer en vitamine, anomalie thyroide, insuffisance rénale ou hépatique ?

Oui Non

📎

Joindre vos résultats de prise de sang

PDF, JPG, PNG — 10 Mo max par fichier

SCORE_PCFS

SCORE_ESS Normal

SCORE_WPI WPI < 4

SCORE_SSS SSS < 5

SCORE_ACR2016 Critères ACR 2016 non remplis

SCORE_BEIGHTON Pas d'hypermobilité généralisée

SCORE_HADA Pas d'anxiété (<8)

SCORE_HADD Pas de dépression (<8)

SCORE_PEM PEM peu probable

SCORE_BMI

SCORE_COVSYMPT Paucisymptomatique (<5)

SCORE_INTOL Peu/pas d'intolérances

SCORE_MECFS Critères IOM probablement non remplis

SCORE_POTS Peu de symptômes dysautonomiques

SCORE_MCAD Peu de symptômes SAMA

DEPISTAGE CARENCES

CAR001 Avez-vous un régime alimentaire qui implique certaines évictions alimentaires prolongées : végétarien, sans gluten, keto, carnivore, autre ?

Oui Non

CAR002 Si oui, lequel ?

CAR007 Avez-vous des aphtes très régulièrement ou particulièrement nombreux ?

Oui Non

CAR008 Avez-vous des douleurs ou brûlures de la langue ?

Oui Non

CAR009 Avez-vous remarqué une chute de cheveux importante ?

Oui Non

CAR010 Avez-vous remarqué des ongles cassants ?

Oui Non

CAR012 Avez-vous parfois des tremblements de la paupière ? Ou la paupière qui tombe ?

Oui Non

CAR013 Vous trouvez vous anormalement pâle ?

Oui Non

Alimentation

CAR003 Fruits

Souvent Peu Jamais

CAR004 Légumes

Souvent Peu Jamais

CAR005 Viande

Souvent Peu Jamais

CAR006 Poissons / fruits de mer

Souvent Peu Jamais

CAR0014 Produits laitiers

Souvent Peu Jamais

Médicaments

CAR011 Prenez-vous de manière régulière certains des médicaments suivants ( susceptible d'entrainer des modifications de l'absorption digestive ou des modification du microbiote)

Inhibiteur de la pompe à proton (par exemple Inexium, Esoméprazole...) Anti-histaminique de type 2 (Famotidine...) Metformine Aucun de ces médicaments

CHRONOLOGIE

CHR001 Merci de détailler avec précision la séquence chronologique d'apparition de vos SYMPTOMES, leurs dates ou périodes approximatives, leur évolution , leur intensité, les facteurs déclenchants, aggravants, calmants identifiés. Précisez si besoin votre parcours médical : les médecins rencontrés, les bilans biologiques ou imageries réalisés.

Facteur déclenchant

CHR002 Avez-vous eu un ou des traumatismes accidentels importants (chutes, accidents de sport, de voie publique) ?

Oui Non

CHR003 De quelle sorte ? (Préciser)

CHR004 À quel(s) âge(s) ?

CHR005 Y-a-t-il eu accentuation des symptômes après le ou les accidents ?

Oui Non

CHR006 Avez-vous eu des traumatismes psychiques importants (par exemple agression, harcèlement, deuils, perte) ? oui /non

Oui Non

CHR007 Y-a-t-il eu accentuation des symptômes après ces évènements ?

Oui Non

CHR008 Si vous souhaitez apporter des précisions, vous le pouvez ici, mais ne vous y sentez pas contraint.

COVID

CHR009 Vos symptômes ont-ils été majorés après une infection covid ?

Oui Non

CHR010 Vos symptômes ont-ils été majorés après une vaccination covid ?

Oui Non

Aggravation

CHR011 Y a-t-il eu une période d'aggravation ou d'apparition nette de vos symptômes ?

Oui Non

CHR012 Si oui en quelle année ?

CHR013 En dehors du covid, des traumatismes physiques ou psychologiques, y a-t-il eu d'autres facteurs identifiés ayant nettement aggravé vos symptômes ?

Oui Non

CHR014 si oui lesquels ?

CHR015 Si vos symptomes sont devenus sévère ou handicapant, en quelle année environ ?

Saisonnalité

CHR016 Avez-vous remarqué une saisonnalité de vos symptômes ? par exemple une nette amélioration des symptômes l'été ou aggravation l'hiver ?

Oui Non

CHR017 Si oui, précisez :

COVID & COVID LONG

COV001 Avez-vous été vacciné pour le COVID ?

Oui Non

COV002 Combien de fois ?

COV003 Par vaccin ARN ?

Oui Non

COV004 Est-ce que ces vaccinations ont entrainé des symptomes marqués ou difficiles ? fièvre, douleurs, symptômes forts ou prolongés.

Oui Non

COV005 Avez-vous été infecté par SARSCOV2, infection COVID ?

Oui Non

COV006 Si oui, combien de fois ?

COV007 Est-ce que ces infections ont été fortes ou prolongée ?

Oui Non

COV008 Avez-vous été hospitalisé(e) pour COVID ?

Oui Non

COV009 Avez-vous été hospitalisé en réanimation pour COVID ?

Oui Non

COV010 Pensez-vous vous être rétablis complètement de vos infections covid ?

Oui Non

Symptômes avant/après

COV011 FATIGUE inhabituelle, épuisement qui dure (Asthénie)

Oui, en permanence Oui, parfois Non